Глава 35

 

 

 

 

 

 

 

Котов, 55 лет, был доставлен в больницу каретой скорой помощи. В сопроводитель­ном листе указан диагноз: «Бронхиальная астма, отек легких». На дому быыло сделано:

Эуфиллин 2,4% 10 мл внутривенно

Но—шпа 2 мл внутримышечно

Эфедрин 1,0 внутримышечно

Кордиамин 2 мл внутримышечно

Новокаинамид 10% 5,0 внутривенно

Супрастин 1,0 внутримышечно

 

Поступил в стационар в 7.10.

 

Со слов дочери, приехвашей вместе с больным: накануне вече­ром ему стало плохо, что болело не знает, так как живет отдельно. Же­на тоже больная, с трудом дошла до дочери, которая и вызвала ско­рую помощь.

Страдает сахарным диабетом, в этом году лежал в терапевти­ческом отделении.

Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует. Диффузный цианоз лица. Дыхание клокочущее, слышимое на расстоянии, 32 в ми­нуту. В легких масса крупнопузырчатых влажных хрипов по всем ле­гоч­ным полям. Пульс 104 – 106 в минуту, ритмичный, слабого напол­не­ния. АД 100/70. Из-за хрипов тоны сердца плохо прослушиваются. Жи­вот увеличен в объеме, печень прощупать не удается. На голенях оте­ков нет.

Диагноз: гипертоническая болезнь III стадии. Ишемическая бо­лезнь сердца. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Хроничес­кая коронарная недостаточность, осложненная острым, возможно, по­в­­торным инфарктом миокарда. Атеросклеротический кардиоскле­роз. Сахарный диабет.

 

Дежурный врач оказался в очень трудной ситуации. Больной в бессознательном со­стоянии, анамнеза нет, дочь тоже ничего не знает. У больного клиническая картина отека легких, который может быть осложнением многих самых различных заболеваний. Диагноз основного заболевания может быть поставлен только предположительно. Отек легких у мужчины 55 лет с сахарным диабетом – скорее всего можно подумать об инфаркте мио­кар­да. Все остальные диагнозы, перечисленные дежурным врачем, явились результатом ­по­­­пы­т­ки облечь в точную формулу возможное, но совершенно не доказанное фактами пред­ставление. Это относится и к гипертонической болезни, симптомов которой у врача не бы­ло, и к атеросклерозу аорты, и к хронической коронарной недостаточности. Это совершен­но спекулятивная, умозрительная конструкция для выполнения чисто административного требования: «при поступлении в больницу диагноз должен быть сформулирован и вынесен на лицевую сторону истории болезни». И в процессе выполнения этой формальной задачи из диагноза выпала самая важная часть – «Отек легких», именно она требовала неотлож­ных мероприятий.

Тактика врача определялась синдромом отека легких. Была начата ингаляция кисло­рода с антифомсиланом, начато внутривенное капельное введение физиологического раст­вора, куда добавили 125 мг гидрокортизона, 4 мл кордиамина, 2 мл 0,2% раствора норадре­налина, и 0,75 мл строфантина. Через полчаса внутривенно было введено 4 мл лазикса.

Я смотрел больного в 9.00. состояние его, по-видимому, ухудшилось, Пульс был 120 в минуту, АД 160/110,  число дыханий 40 в минуту. В сознание он так и не приходил, раз­ни­цы в тонусе мускулатуры рук и ног не было, патологические рефлексы не определялись, запах ацетона не ощущался, следов инъекций инсулина на коже не было. Мы начали вну­тривенное капельное введение арфонада, АД было снижено до 100/60, однако явления оте­ка легких не уменьшались. На ЭКГ не было признаков инфаркта миокарда, признаков ги­пертрофии левого желудочка тоже не было. Над лобком определялась тупость растянутого мочевого пузыря, с момента поступления мочеиспускания не было. Катетером спустили 500 мл мочи насыщенного красновато-желтого цвета. Из лаборатории сообщили, что сахар крови 120 мг%.

Через полчаса больной скончался.

Предположение об инфаркте миокарда на секции не подтвердилось, атеросклероз ко­ронарных артерий был выражен весьма слабо. Кроме отека легких, вся верхняя доля пра­вого легкого представляла собой классическую картину красного опеченения. При движе­нии ножа по поверхности разрезанной доли легкого выступал жидкий экссудат серовато-гнойного вида. Я подумал, что еще через день-два здесь, наверное, образовалось бы сплош­ное гнойное расплавление. Возможно, что по этиологии эта пневмония была стафилокок­ковой.

Таким образом, я не смог распознать крупозную пневмонию. При анализе этого слу­чая следует разобрать два вопроса. Первый: можно ли было поставить правильный диаг­ноз?

Уже после секции из лаборатории пришел анализ крови:

 

Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон
14,0	4,41	0,9	50	17 600	-	19	70	9	2

 

Токсическая зернистость нейтрофилов 80 %

 

Сейчас, глядя на этот анализ, мы можем сказать, что он был характерным, и даже ти­пичным, для крупозной пневмонии. Но поставил бы я правильный диагноз, получив этот анализ прижизненно? Наверное, я расценил бы эту кровь, как «септическую» и стал бы ду­мать о каком-то гнойном процессе. Остро развившаяся кома с отеком легких у больного диабетом – острый пиелонефрит, апостематозный нефрит, пневмония, некроз коры почек?

На другой день в клинику была доставлена амбулаторная карта Котова.

Он наблюдался в поликлинике около двух лет. В прошлом году обращался по пово­ду катара верхних дыхательных путей, затем ставили диагноз хронической пневмонии. Полгода назад лежал в больнице по поводу пневмонии, тогда же был обнаружен сахарный диабет. Компенсация была достигнута на 24 единицах инсулина, потом он был переведен на букарбан, с полной отменой инсулина. Уже после выписки из больницы Котов дважды посещал эндокринолога, три месяца и месяц назад, состояние было удовлетворительным, сахар крови 72 и 118 мг%. Пять недель назад была сделана рентеноскопия органов грудной клетки: «отклонений от нормы не обнаружено». Накануне поступления в стационар, т.е. по ­завчера он вызвал врача на дом.

 

Посещение на дому.

Два дня назад повысилась температура до 39º, был сильный оз­ноб в течение двух часов, усилилась одышка. Вызывали скорую по­мощь, делали какие-то уколы, состояние несколько улучшилось. В на­стоящее время беспокоит одышка, кашель с мокротой, слабость. В легких жесткое дыхание, больше справа,масса сухих и влажных сред­непузырчатых хрипов справа. Тоны сердца глухие. Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Брюшные органы без особенностей.

Диагноз: хроническая пневмония в стадии обострения. Хрони­ческий бронхит.

Назначения: тетрациклин, отхаркивающая микстура, горчичники, теофедрин при усилении одышки.

 

Это было позавчера днем или утром. А к вечеру его состояние ухудшилось, вчера утром скорая помощь доставила его в больницу, и через 3 часа он умер.

Теперь можно сказать, что если бы вчера утром мы располагали этими данными, пра­вильный диагноз мог быть поставлен. Хотя все равно, диагностика была бы запоздалой, шли четвертые сутки от начала заболевания.

Второй вопрос: можно ли было изменить исход заболевания, проще, спасти больно­го, при другой тактике ведения больного.

Вероятнее всего, полноценная антибиотическая терапия, начатая в первый или вто­рой день заболевания, могла бы предотвратить летальный исход. Принимал ли он тетра­цик­лин, назначенный на третий день и в каких дозах, теперь уже не узнать. А выбор тетра­циклина, кончно, был связан с возможностью применения per os, без, технически гораздо более сложных на дому, инъекций. Могли ли изменить исход антибиотики, если бы назна­чили их за три часа до смерти, уже в состоянии комы и отека легких? Едва ли. Хотя, конеч­но, их следовало назначить, как только появилась мысль о воспалительном процессе. К со­жалению, она появилась у меня только после получения анализа, т.е. уже после смерти больного.

Смерть от пневмонии, тем более крупозной, встречается далеко не так редко, как это порой кажется нашим выпускникам. Было время, когда упоенные могуществом антибиоти­ков, мы решили, что пневмония побеждена. Нашлись администраторы от медицины, объя­вившие, что «от пневмонии не умирают». Выводом из этого тезиса появилось положение, что умереть от пневмонии можно только в результате ошибки и в каждом случае надо ис­кать виновного. Тщательный анализ каждого летального исхода стали заменять накачками, проработками и наказаниями. Смерть от пневмонии стала рас­цениваться как ЧП. Она стала одним из очень удобных показателей качества работы тера­певтической службы. Чиновни­кам от медицины стало легко и удобно оценивать и сравни­вать города и веси. И, как всег­да, нашлись те, кто хотели обязательно стать отличниками. Врачей упрекали, распекали, на­казывали за случаи смерти от воспале­ния легких. Но больные,особенно старые, иногда умирали. И врачи стали приспосабливаться. Из отчетов исчезли летальные исходы от пнев­монии. На съездах стали звучать триумфальные рапорта. Больные теперь умирали от брон­хоэктатической болезни, осложненной перифокальной пневмонией. А поскольку такой ру­б­рики в отчетах не было, все эти случаи проходили по графе «прочие заболевания». Эта ру­брика анализу практически не поддается. У ряда больных пожилого возраста на передний план очень удобно было выдвинуть атеросклероз. В моем архиве есть очень характерные истории болезни. Одну из них много лет назад я приводил в докторской диссертации.

 

Больной С. 62 лет, поступил в больницу с жалобами на сильную одышку в покое, тяжелое дыхание, боли в левой половине грудной кле­тки, кашель с мокротой, слабость.

Заболел остро, две недели назад: слабость, озноб, боли в  гру­ди. Кашель вначале сухой, потом с выделением мокроты. Неделю ле­жал дома, принимал какие-то таблетки. Состояние немного улучши­лось, выехал в степь, но работать не смог. Слабость усилилась, поя­ви­лась высокая температура, кашель с мокротой усилился. За три дня до поступления в больницу появился бред, отеки на ногах, усилилась одышка.

 Не курит. Повторные воспаления легких в прошлом и позапрош­лом годах. После лечения чувтсвовал себя хорошо, работал.

Состояние средней тяжести. Акроцианоз. Учащенное дыхание. Отеки на ногах. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца не расширены. Тоны при­глушены. АД 125/80. В легких укорочение перкуторного тона в нижних отделах сзади, крепитирующие хрипы с обеих сторон. Печень не уве­ли­чена.

Диагноз: двусторонняя пневмония. Легочно-сердечная недоста­точность II –III степени.

 

В соответствии с поставленным диагнозом врач назначил пенициллин, стрептоми­цин, инъекции камфоры и банки. Но уже на следующий день представление врача о диаг­нозе меняется.

 

Состояние прежнее. Беспокоит одышка в покое. Больной нахо­дится в полусидячем положении. Дыхание частое. Цианоз слизистых губ. В легких на всем протяжении влажные хрипы. Тоны сердца приг­лу­­шены, тахикардия.

Диагноз: обострение бронхоэктатической болезни. Легочно-сер­дечная недостаточность III степени.

 

Как видно из этой записи, особых перемен в состоянии больного не произошло. От­мечено вынужденное положение. Может быть несколько усилились одышка и тахикардия, числовых характеристик этих симпатомов не приведено, оценить их динамику нельзя. На­ка­нуне врач определил недостаточность II – III степени, теперь он обозначает её, как III сте­пень.

В анамнезе повторные воспаления легких. Но этот факт врач знал и накануне. Нет никаких дополнительных подробностей, которые позволили бы врачу связать все эти пнев­монии в единый хронический процесс с периодическими обострениями. Нет указаний на эмфизему легких или хронический бронхит. Не отмечен симптом «барабанных палочек». И тем не менее диагноз  воспаления легких поспешно заменяется «обострением бронхоэкта­ти­ческой болезни».

В последующие дни состояние больного продолжало ухудшаться. Сохранялся ка­шель, усиливался цианоз, нарастали отеки и после 17 дней стационарного лечения больной скончался. В посмертном эпикризе диагноз сформулирован в следующем виде:

 

            Атеросклеротический кардиосклероз. Н_III. Бронхоэк­тати­ческая болезнь.

 

Однако на лицевой стороне истории болезни окончательный диагноз выглядит так:

 

Кардиосклероз атеросклеротический. Сердечно-сосудистая не­достаточность III степени.

 

Это весьма демонстративный пример искусственной замены диагноза. «От пневмо­нии не умирают», и как только у врача появились сомнения в благополучном исходе, он сразу постарался изменить первоначальный вариант диагноза. Так спокойнее. Для больно­го он сделал все, что мог, зачем же теперь навлекать на себя дополнительные неприят­нос­ти.

В моем материале почти на 500 историй болезни умерших в стационарах от «атеро­склеротического кардиосклероза», при анализе было выявлено 77 случаев таких, почти бес­спорных пневмоний, это 18%. Иначе говоря, приведенная история болезни никак не может быть отнесена к казуистике. Следует, конечно, учесть, что эти материалы имеют 15-20-лет­нюю давность. В части этих случаев атеросклеротический кардиосклероз выдвигался на пе­редний план для морального оправдания неэффективности лечения пневмонии. Но обычно за этими ухищрениями стояли сознательные попытки найти и представить другие причины смерти больных пневмониями. Такая тактика помогала снижению показателей летальности от пневмоний, но отнюдь не способствовала анализу качества ведения таких больных, вы­яв­лению дефектов в их лечении и преодолению этих ошибок. И несмотря на давность этих материалов, некоторую актуальность они сохраняют до сих пор.

В новейших руководствах по пульмонологии пишут, что больничная летальность при пневмониях не превышает 10%. В реферате из Чехословакии на 510 случаев пневмо­нии больничная летальность составила 9,5%. У больных после 60 лет эти показатели резко возрастают.

Среднереспубликанская больничная летальность при острых пневмониях в 1975 го­ду составила 0,8%. При этом следует учитывать, что госпитализируется сравнительно не­большая часть больных пневмониями, в основном с наиболее тяжелыми формами. В Мос­кве в 1973 году госпитализировался только один из пяти зарегистрированных больных с пневмониями.

Мы регулярно получали объ­емные статистические разработки, где показатели ле­тальности были ранжированы по каждой области. Камчатка и Восточная Сибирь первыми отрапортовали своими годовыми отчетами, что у них от пневмоний больше не умирают. Москва и Ленинград несколько от­ставали, там лучше была патолого-анатомическая служ­ба.

Но вернемся к нашему больному. Были ли использованы для его спасения все сред­ства, которыми располагает современная медицина? Конечно, нет. Мы применили только то, что могли. Мы знали про аппараты управляемого дыхания, про бронхо­ско­пи­ческие ме­тоды восстановления проходимости дыхательных путей, про гипербари­чес­кую оксигена­цию, но у нас этого еще не было. Постоянно опережающее развитие науки при­водит к то­му, что мы знаем больше того, что можем. Наука уходит вдаль, а возможности технической и лекарственной обеспеченности отстают. Этот разрыв ес­тественнен, хуже то, что он уве­ли­чивается. Когда мы, врачи, в 1953 году слушали ме­ди­цинские сводки о лечении И. В. Сталина, то знали, что при таких состояниях приме­няем то же лечение, используем те же препараты и не называлось ничего, кроме того, что было у нас. Какая патриархальность. Но потом в моей жизни такого уже никогда не было.