Глава 20

 

 

 

 

 

Поступила в стационар 2 августа 1971 года.

                                              

            Направление.

В терапевтическое отделение направляется больная Ильенко С.А. 33 лет.

Диагноз: обострение хронического холецистита, реактивного панкреатита (в 1970 году произведена резекция желудка по поводу язвенной болезни 12-перстой кишки).

Жалобы на боли в подребеьях, больше справа, слабость, тош­ноту, отрыжку, изжогу, ломоту в руках и ногах.

Считает себя больной с 21 года, через три года была диагно­сти­рована язвенная болезнь 12-перстной кишки. В 32 года в плано­вом порядке была произведена резекция двух третей желудка. Боли а правом подреберье появились через несколько месяцев после опера­ции, затем присоединилась горечь во рту, сухость во рту, рвота с при­месью желчи. Ухудшение наступило неделю назад, когда появились боли в подреберьях, особенно справа, наступающие, в основном, по­сле еды.

В прошлом детские инфекции. Окончила 10 классов. Работает на заводе станочницей. Имеет двух детей. Материально-бытовые ус­ловия хорошие. Лекарственной непереносимости нет.

Состояние удовлетворительное, питание понижено. Пульс 72 в минуту,АД 110/70. Легкие и сердце без отклонений от нормы. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Пе­­чень и селезнека не пальпируются. Стул и мочеиспускание в нор­ме.

Диагноз: обострение хронического холецистита.

 

В этом описании заметны три основных дефекта.

Во-первых, совершенно не отражена клиническая картина язвенной болезни, её ди­намика за 11 лет до операции. Во-вторых, нет никаких сведений о том, как изменилось со­стояние после операции. В-третьих, диагноз обострения хронического холецистита очень слабо обоснован. По сути дела этот диагноз держится только на жалобах больной. Из объ­ективных признаков болезни печени отмечен только обложенный язык. Трудно предста­вить обострение хронического холецистита при полном отсутствии болезненности в об­ласти правого подреберья.

 

                                                             

                                                                     Анализ крови

 

Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
13,3	4,3	0,9	5	5900	2	3	60	32	3

 

 

                                              Анализ дуоденального содержимого

 

                                             

	Порция А	Порция В	Порция С
Цвет	Желтый	Желтый	Желтый
Прозрачность	Мутная	Неплная	Неполная
Слизь	+++	+++	++
Микроскопия:   лейкоциты   Эпителий	Покрывают все п/зр 2-3 в п/зр	80 – 100 в п/зр   0 -1 в п/зр	50 – 60 в п/зр   -

 

 

Анализ желудочного сока: в первых двух порциях доставлена желчь. После кофеинового завтрака колебания кислотности общей от 6 до 22, свободной от 0 до 14.

Общий билирубин 0,7 мг%, сулемовая проба 1,9 мл, тимоловая проба 5 ед.

 

Теперь диагноз записан так: «обострение хронического холецистита, обострение хронического холангита». Состояние больной удовлетворительное, заболевание баналь­ное, в диагнозе врач не сомневается. Я случайно наткнулся на больную во время обхода с субординаторами.

Когда видишь больного после резекции желудка, сразу возникает мысль о возмож­ности ряда сложных синдромов, которые объединяются общим термином «болезнь опери­рованного желудка». Достаточно подумать об этом, как сразу появляется целый ряд воп­росов. И мы начали заново уточнять тот раздел анамнеза, который не совсем удачно назы­вается «жалобы больного». Дело в том, что больной далеко не всегда рассказывает обо всех отклонениях от нормального функционарования савоего организма. Из всей вну­трен­ней картины болезни он обычно отбирает для врача наиболее определенные, наиболее бе­спокоящие его ощущения, чаще всего болевого характера. На ряд отклонений он просто не жалуется, считая их или недостаточно серьезными, или «не профильными» для его ос­новного заболевания или для данного врача. К сожалению, очень важный раздел анамнеза «опрос по системам» за последние годы совсем исчез из историй болезни у практических врачей. Я много раз убеждался, что этот раздел не только не записывается, но и не собира­ется.

33-летний архитектор пришел с жалобами на сильные боли в нижнем отделе гру­ди­ны.

- До этого места прямо невозможно дотронуться. Иногда на работе наклонишься, прикоснешься грудью к столу и такая острая боль, хоть кричи.

- И давно это у вас?

- Около трех месяцев и все не проходит.

- Еще что-нибудь беспокоит?

- Да нет, больше ничего.

- Ну а еще от чего-нибудь боли зависят, от еды, например?

- Бывают, конечно, но не такие, пониже и где-то в глубине.

- Сразу после еды?

- Нет, не сразу, а спустя час-полтора.

- И по ночам бывают?

- Ночью сильнее всего, пока не встанешь и не съешь чего-нибудь, не пройдут.

- А изжога бывает?

- Бывает, особенно после острого и жирного, горит, как будто по всему пищеводу. Особенно, если наклонишься вперед, во рту появляется резкая оскомина, прямо на зубах скрипит. Я из-за этого и сплю на двух подушках, повыше.

- Пробовали применять соду?

- Только ею и спасаюсь. Пол-чайной ложки и сразу проходит.

- И давно это у вас?

- Лет десять. Наверное потому, что я люблю поесть, а жена хорошо готовит.

- Рвоты бывают?

- Нет, никогда.

- А какие-нибудь ненормальности со стулом? Жидковатый, необычного цвета?

- Бывало несколько раз, стул, почти как деготь.

- А самочувствие при этом?

- Неприятное, резкая слабость, пот, потом постепенно все проходит. ...

 

Но вернемся к Ильенко. Для получения хорошего анамнеза нужны определенные условия. Удобно разговаривать должно быть и больному и врачу. Нельзя собирать анамнез стоя у постели лежащего больного. Стоя можно задать вопрос, спросить о чем-то мимолетном. А собирание анамнеза - это творческий процесс, здесь невозможны ни торопливость, ни невнимательность, ни чужие уши.

Она рассказала нам, что после операциии не может есть нормально, появляются распирания и сильные тупые боли в в верхнем отделе живота, ко­торые проходят после рвоты. Она ест по 5-6 раз в день, небольшими порциями. Часто пос­ле еды, даже необильной, почти сразу, появляются боли в эпигастрии и правом подре­берье. Обычно эти боли сопровождаются тошнотой. Особенно часто они возникают после молочной, или сладкой пищи. До операции молоко обычно вызывало поносы, теперь не вызывает, но боли усиливает. Во время этих приступов появляется отрыжка, иногда воз­ду­хом, чаще желчью. Отрыжка облегчения не приносит. Чаще всего через полчаса – час после начала приступа её вырывает. Рвотные массы не обильные, не более полустакана, по виду похожи на желчь, примесй в ней не замечала. После рвоты боли сразу проходят, но надолго остается неприятный горький вкус во рту. Аппетит у неё плохой, заставляет себя есть. До операции её обычный вес 63-65 кг. Через несколько месяцев после операции она весила 47 кг, сейчас – 50 кг. Через 15-20 минут после еды, особенно после сладкого чая, у неё появляется очень сильная потливость, при этом ощущает дурноту, тошноту и сердцебиения. Если сразу после еды полежать, тогда эти явления меньше и быстрее про­хо­дят. Периодически появляется вздутие живота, усиление перистальтики, трудно бывает выпустить газы. Появилась склонность к запорам, стул нормально оформленный, один раз в 2-3 дня.

Болезнь оперированного желудка, как и язвенная болезнь, ишемическая болезнь сердца и ряд других, относятся к тем заболеваниям, при которых анамнез зачастую дает больше, чем все другие методы исследования. И в данном случае анамнез оказался на­столько типичным, что мы без труда различили в рассказе образы и синдрома малого же­лудка, и синдрома приводящей петли, и демпинг-синдрома. Может быть имела место и  не­­резко выраженная спаечная болезнь с периодическими явлениями частичной спаечной непроходимости. Но для того, чтобы получить такой анамнез, надо было, конечно, иметь в виду возможность всех этих синдромов, и последовательно, симптом за симптомом прове­рять их наличие или отсутствие у больной.

Открывшаяся нам картина заставляет вернуться к ранее выставленному диагнозу. Поскольку рассказ не дает убедительных данных за самостоятельное заболевание желче­выводящих путей, возникает вопрос о трактовке данных анализа дуоденального содер­жи­мого. Рассуждая о трех порциях, о желче из пузыря и из протоков, мы иногда на минуту забываем, что олива дуоденального зонда на протяжении всего зондирования остается в просвете 12-перстной кишки. Разделение желчи на порции имеет некоторый смысл в тех случаях, когда по цвету, консистенции они четко различимы. Данные, записанные в этом исследовании, внушают большие сомнения в возможности их разделения и иденти­фика­ции. Если уже в первой порции мы получаем мутную желчь с лейкоцитами, покрыва­ющи­ми все поле зрения, трактовка последующих порций становится трудной и настолько не­на­дежной,что вообще теряет смысл.

Лечащий врач о болезни оперированного желудка не думал. Раз он предполагал хо­лецистит, то очевидно, что техника дуоденального зондирования была обычной, а прово­ди­ла процедуру, вероятно, медсестра. Но при обычном зондировании дуоденальный зонд из оставшейся части желудка, скорее всего, направится в отводящую, а не в приводящую петлю. Ввести оливу зонда в приводящую петлю очень не просто, для этого обычно нужен рентгенологический контроль, нередко дозированнная пальпация прямо под экраном, для того, чтобы направить оливу в нужную сторону. Как мы узнали, ничего этого не делалось. На анализ была послана, по-видимому, смесь желчи, желудочного и кишечного содержи­мого. Эта желчь могла попасть и в отводящую петлю из приводящей кишки через желу­док. О частом забрасывании желчи в желудок можно судить из рассказа больной. Это пред­положение подтверждается тем, что при зондироании желудка в двух первых порци­ях желудочного содержимого тоже оказалась желчь. Таким образом, результаты исследо­вания «дуоденального» содержимого, подтверждающие холецистит и холангит, полнос­тью тряют свою диагностическую ценность. Хотя следует иметь  в виду, что у нас нет воз­можности исключить воспалительный процесс в желчевыводящих путях. Такой процесс очень часто развивается вторично, на фоне застоя в приводящей петле, забрасывания туда желудочного содержимого, часто имеющихся дискинезии и гипокинезии этого отдела ки­шечника.

Большую помощь в диагностике характера пострезекционных расстройст может оказать квалифицированное рентгенологическое исследование. Оно требует, как миниму­ма, непосредственного контакта рентгенолога с лечащим врачем и знания характера про­из­веденной операции. В данном случае оба этих условия не были соблюдены. Рентгено­скопия проводилась за неделю до нашего разбора. Вот текст протокола рентгеноскопии.

 

Органы грудной клетки в норме. Пищевод проходим с ровными контурами. Желудок резецирован, отсутствуют 2/3 тела, расположен высоко. Складки культи продольные, выявляются хорошо, контуры четкие, ровные. Эвакуация ускорена, пальпация безболезненна.

 

Эта запись разочаровывает. Никаких сведений о состоянии кардии, анастомоза, со­стоянии приводящей и отводящей кишки. Ничего не сказано о  попытках и приемах запол­нения приводящей петли, дробных повторных приемах бария, изучении рентгеноло­гичес­кой картины при различных положениях тела больной, о смещаемости желудка. Ускорен­ная эвакуация подтверждает наличие демпинг-синдрома, который был отчетливо обрисо­ван в рассказе самой больной. Других существенных в данном случае  деталей протокол не содержит.

Из рассказа больной мы никак не можем выявить причину самой операции. Перфо­рация, кровотечение, стеноз? Все они имеют достаточно четкие проявления, которых у больной, судя по рассказу, никогда не было. Беремся за амбулаторную карту, которая на­ча­та 9 лет назад, когда больной было 24 года. Вот краткие отдельные выдержки из этой карты.

 

24 года.

Боли в области желудка после приема пищи. Больна второй год. Лечилась от гиперацидного гастрита.

Диагноз: хронический гастрит.

Рентгеноскопия желудка: деформация луковицы 12-перстной кишки. Диагноз: язвенная болезнь. Направлена в стационар, отказ – «мест нет, состояние удовлетворительное».

26 лет.

Профилактическая рентгеноскопия желудка: «рубцово-язвен­ная деформация луковицы 12-перстной кишки». Обострений не было.

26 лет.

Самочувствие удовлетворительное. Периодически ноющие бо­ли в эпигастрии. Запоры. Амбулаторно прводится противорецидивное лечение.

27 лет.

Беременность, роды. Обострений не было.

28 лет.

Гастро-дуоденит. Лечится амбулаторно.

30 лет. Февраль: обострение язвенной болезни, лечится амбулаторно.

Июль: обострение хронического холецистита

31 год.

Февраль: обострение хронического холецистита.

Апрель-май: 40 дней лежала в терапевтическом отделении по поводу обострения язвенной болезни.

Август: обострение язвенной болезни, лечится амбулаторно.

Октябрь: обострение язвенной болезни. Лечится амбулаторно.

32 года.

Март: острый аппендицит? Направлена в хирургическое отделение. Выписана после резекции желудка.

 

Опять непонятно. Язвенная болезнь продолжается, по-видимому, лет десять. В ста­ционаре по этому поводу лечилась только один раз, на девятом году заболевания. Амбу­ла­торное лечение, судя по записям, ни интенсивностью, ни регулярностью не отличалось. В периоды обострения викалин, папаверин или но-шпа. Ни атропинизации, ни ощелачи­ва­ющих средств, ни физиотерапии не применялось. Характер её питания нигде не отмечал­ся, хотя постоянная работа в разных сменах, вероятно, вызывала значительные трудности в этом отношении. И тем не менее в амбулаторной карте нет никаких указаний, объясня­ющих оперативное вмешательство.

Тогда мы разыскали историю болезни, относящуюся к той госпитализации в хирур­гическое отделение.

 Она была доставлена в хирургическое отделение каретой скорой помощи с диагно­зом «острый аппендицит?» 19 марта 1970 года, т.е. полтора года назад.

 

Больна с 18 марта, тошнота, боли в эпигастрии, которые затем переместились в правую подвздошную область, иррадиировали в по­ясницу и правое бедро, рези при мочеиспускании.

 

Больную госпитализируют в хирургическое отделение, хотя хирург записывает, что данные за острый аппендицит не убедительны. На следующий день этот диагноз полно­стью отвергается.

С 20 марта, судя по записям, состояние больной стабильго удовлетворительное. В дневниках периодически отмечаются тошнота, боли и болезненность в эпигастрии. Ана­ли­зы крови и мочи в норме.

 

29 марта.

Рентгеноскопия желудка. Желудок расположен обычно. Склад­ки слизистой нормальные, прослеживаются во всех отделах. Контуры ровные, смещаемость хорошая. Перистальтика глубокая. Привратник проходим. Луковица 12-перстной кишки деформирована стойко, ниша не определяется, хорошо полностью опорожняется. Подкова 12-пер­с­тной кишки в норме. Заключение: руцово-язвенная деформация лу­ко­вицы 12-перстной кишки.

6 апреля.

Жалобы на боль в эпигастральной области, тошноту. Боль не связана с приемом пищи. Пульс 72 в минуту. При пальпации болез­ненность в эпигастральной области. Необходимо сделать исследова­ние желудочного сока фракционным методом. Вопрос о переводе в терапевтическое отделение согласовать с зав. терапевтическим отде­лением.

 

При анализе желудочного сока, взятого с кофеиновой стимуляцией, получены сле­дующие величины: натощак общая кислотность 20, свободная 0, после завтрака макси­мальные величины: общая кислотность 64, свободная 40. За эти три недели терапия у боль­ной не изменялась, с первого дня она получает стол № 1 по Певзнеру, платифиллин по 5 мг и папаверин по 20 мг в порошке 3 раза в день.

Диагноз представляется достаточно понятным. Желание хирурга передать больную в терапевтическое отделение тоже совершенно естественно, странно, что оно не появи­лось гораздо раньше, как только отпал вопрос об операции. Тот факт, что у больной, не­смотря на лечение, остаются боли в эпигастрии, вряд ли должен вызывать удивление: дли­тельный анамнез, нерегулярное и неинтенсивное лечение в прошлом, неадекватным оно представляется и теперь. Когда больной попадает в стационар с обострением язвенной бо­лезни, не стоит начинать его питание со стола № 1, на этот стол мы переходим лишь через несколько недель, уже после стихания болей и болезненности в эпигастрии. Как можно по­нять из записей хирургов, подозрения на кровотечение или опухоль не было, значит сле­довало назначить физиотерапию. Монотонное применение двух антиспастических пре­паратов: платифиллина и папаверина, тоже не является самым рациональным видом тера­пии. Мне представляется естественным, что хирурги не умеют лечить консервативно, так же как терапевты не умеею делать операции. Кесарю кесарево. И хотя мой приятель, про­фессор-хирург любит повторять: «Мы делаем все то, что делают терапевты, но, кроме то­го, мы еще и оперируем», на практике так не получается.

 

12 апреля.

Обход зав. хирургическим отделением. Продолжают беспо­коить боли в эпигастральной области. Состояние удовлетворитель­ное. Дыхание везикулярное. Пульс 76 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, признаков раздражения брюшины нет. Физи­о­логические отправления в норме. Готовить к операции 13 апреля.

 

Вот здесь начинается непонятное. Шесть дней назад предполагалось перевести больную в терапевтическое отделение. Никто из терапевтов на консультацию не пригла­шался и больную не смотрел. Состояние её за эту неделю не изменилось. Почему так кру­то изменилось мнение хирургов о путях её дальнейшего лечения?

 

Предоперационное заключение. На основании жалоб больной, клинических данных ( боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи), а также рентгенологической картины поставлен диагноз язвенной бо­лезни 12-перстной кишки. Длительное течение, склонность к обостре­ниям является показанием к оперативному лечению. Предполагается произвести резекцию желудка по Райхель-Полиа ...

 

Не будем обращать внимания на то, что несколько дней назад тот же врач писал в дневнике, что боли не связаны с приемом пищи. Показанием к операции признано дли­тель­ное течение и склонность к обострениям.

Трудно себе представить длительное течение язвенной болезни без обострений. Са­ми обострения и являются наиболее типичными проявлениями язвенной болезни. Так что эти два показания перечисляются для большей солидности, речь идет об одном, только выраженном разными словами.  Длительность заболевания значительна – 10 лет. Частые обострения были только за последний год. И только один курс стационарного лечения. Санаторно-курортное лечение никогда не проводилось. Диспансеризация неполноценная.

Совершенно ясно, что абсолютных показаний к операции не было. Речь могла идти об относительных показаниях. В настоящее время, после периода явно избыточной актив­ности хирургов в таких ситуациях, прослеживается тенденция к сужению рамок относи­тельных показаний. Было время, когда возросшее мастерство хирургов и оснащенность хи­рургических отделений сделали возможным широкое распространение этих операций. За десять лет работы главным терапевтом области я видел, что производство резекций же­лудка стало мерилом, одним из важнейших критериев квалификации хирургов.

Однако оценка отдаленных результатов этой гиперактивности, значительная часто­та послеоперационных расстройств, которые зачастую очень трудно поддаются коррек­ции, привели к явному охлаждению энтузиастов радикализма. Критерии относительных показаний к резекции желудка, установившиесмя в настоящее время, представляются весьма разумными: длительность заболевания, оценка качества проведенного консерва­тив­ного лечения и строгий индивидуальный подход.

Но на практике мы все еще встречаемся, хотя и реже, чем в предыдущие годы, с тенденцией отдельных, главным образом молодых, хирургов, ставить интересы своего  тех­­нического мастерства на первое место, выше интересов больного.

Второе обстоятельство, которое заставляет задуматься, относится к выбранной ме­тодике резекции. Способ Райхель-Полиа обеспечивает широкий выход из желудка, он на­иболее целесообразен при раках, когда есть опасность рецидива с последующим сужени­ем выхода из культи желудка. При этом способе за счет быстрой и свободной эвакуации пищи из желудка в кишечник демпинг-синдром развивается особенно часто. В моногра­фии В.Х. Василенко «Пострезекционные расстройства» (1974) прямо указано, что приме­нение метода Райхель-Полиа при резекциях желудка по поводу язвы 12-перстной кишки является технической ошибкой. Я бы сказал, не столько технической, сколько методичес­кой.

Правда, хирурги считают, что этот метод технически легче выполним, чем, напри­мер, метод Гофмейстера-Финстерера.

 

13 апреля.

Операция. При ревизии брюшной полости обнаружен желудок обычных размеров, на передней стенке 12-перстной кишки срезу за привратником имеется белесоватый втянутый рубец и выраженный стеноз привратника ... резецировано 2/3 желудка с последующим наложением анастамоза между культей желудка и тощей кишкой на короткой петле по Райхель-Полиа. Анастамоз попускает 2,5-3 пальца.

Препарат: резецированные 2/3 желудка. На слизистой сразу под привратником имеется язва размером 0,3 х 0,3 см с гиперемией в окружности. Складки слизистой сглажены. Привратник пропускает кончик пальца.

 

Так вот в чем дело. У больной оказывается был выраженный стеноз привратника. И это полностью оправдывает хирургов, пошедших на операцию при весьма сомнительных показаниях. Но тут возникают новые вопросы. Мы еще раз возвращаемся к анамнезу и клинической картине, пытаясь теперь, задним числом, обнаружить признаки стеноза при­вратника.

Отсутствие рвот, исхудания, обезвоженности, признаков сгущения крови, гипер­кон­центрации мочи сразу же позволяют исключить наиболее тяжелую, декомпенсирован­ную стадию стеноза. В первой, компенсированной стадии стеноз может проявляться ощу­щением переполнения в эпигастрии, усиливающемся во второй половине дня, отрыжкой кислым содержимым, иногда с примесью пищи, эпизодическими рвотами, ощущением усиленной перистальтики. Эти симптомы не регистрировались ни в истории болезни, ни в амбулаторной карте. И даже теперь, когда мы начинаем вновь с пристрастием распраши­вать больную о её дооперационных ощущениях, выявить эти признаки нам не удается.

При исследовании желудочного сока не было отмечено явлений застоя в порции, взятой натощак. При рентгеноскопии желудка не было признаков его увеличения, не было жидкости натощак. Рентгенолог записал: «Смещаемость хорошая, перистальтика глубо­кая, привратник проходим». Может быть глубокую перистальтику  следует считать приз­наком компенсаторного усиления моторики? Но рентгенолог её так не расценил, других признаков стеноза не было, а взятый сам по себе, этот признак может быть и при неослож­ненной язвенной болезни. Таким образом, даже наличие стеноза, который протекал бес­симптомно и о котором лечащий врач до операции не подозревал, не меняет нашего выво­да о том, что в данном случае решение об операции было принято без достаточных обос­но­ваний.

А был ли стеноз? Я вспоминаю необычно длительное для хирургического отделе­ния консервативное лечение больной, неожиданность решения об операции, явную несо­стоятельность обоснования этого решения, отсутствие консультации терапевта, отсут­ствие клинической и рентгенологической картины стеноза, и мне начинает казаться, что стеноза вообще не было. Чувствуя неубедительность своего решения, хирург мог таким образом постараться придать ему недостающую весомость. Молодая женщина, удовлетво­рительное состояние, средняя упитанность, идеальное состояние сердца и легких, отсут­ствие мешающих сопутствующих заболеваний, с длительной язвенной болезнью, случай­но попавшая в хирургическое отделение. И я словно вижу, как загорелись глаза и зачеса­лись руки у хирургов, когда к ним попала крепкая, почти здоровая женщина, которая так хорошо подходила для желанной операции. О лучшем обекте нельзя было и мечтать, оста­валось уговорить её, но это уже дело техники. Её состояние было настолько хорошим, что не пришлось даже заниматься предоперационной подготовкой.

Но ведь препарат следовало направить на исследование к патологоанатому. Надо его найти и наши сомнения разрешаться. И мы находим заключение патологоанатома.

 

 На патологоанатомическое исследование отправлена часть стенки желудка и 12-перстной кишки с язвой. Заключение: хроничес­кая язва 12-перстной кишки.

 

А где же стеноз? Почему именно эта часть препарата не была передана для иссле­до­вания? И в протоколе операции было записано, что желудок обычных размеров, он да­же не был расширен. Думаю, что стеноза не было, другого объяснения я найти не могу.

При столь ненадежных показаниях к операции, при выборе такой методики резек­ции, при отсутствии срочности, вероятно, следовало оценить индивидуальную склонность к развитию демпинг-синдрома, провести пробы с апоморфином, интрадуоденальным вве­дением концентрированного раствора глюкозы. Ничего этого сделано не было.

 Послеоперационный период, в отличие от дооперационного, протекал не вполне гладко. Ильенко была выписана на 21-й день после операции с еще не закрывшимся сви­щем в области послеоперационного рубца. Дальнейшие сведения о ней мы находим опять в амбулаторной карте.

Свищ закрылся 4 июля, через месяц после выписки. А десятью днями позже, 15 июля уже диагностирована агастральная астения с дисфункцией кишечника. 24 августа за­регистрирован вес - 48 кг при росте 155 см. Вероятно стоит напомнить, что до операции её вес ниже 63 кг не опускался. Дефицит 15 кг, это почти 25%.

21 сентября произведено рентгенологическое исследование. Кроме прочего отме­че­но: «Выполняется значительный отрезок приводящей петли». Такую рентгенологическую находку нельзя, конечно, считать эквивалентом синдрома приводящей петли, для послед­него более важно оценить степень расширения приводящей петли, длительность нахожде­ния там контраста, нарушения перистальтики этого отдела, но эти «детали» в протоколе не указаны.

6 ноября больной закрывают больничный лист, в амбулаторной карте отмечается «выраженный упадок питания» и дается разрешение приступить к работе с ограниченной физической нагрузкой. 7 месяцев на больничном листе после плановой операции.

На протяжении последующих месяцев больная постоянно ощущает слабость, тупые боли и чувство распирания в эпигастрии и правом подреберье. Впервые её направляют на санаторно-курортное лечение. После санатория самочувствие улучшается и это улучше­ние держится почти три месяца. Потом возобновляются прежние жалобы. Терапевты, на­блюдавшие за нею в поликлинике, с незавидным упорством называют это состояние «хро­ническим холециститом».

Через неделю после нашего разбора больная с незначительным улучшением была выписана.

Примерно через год после операции она была вынуждена оставить работу на стан­ке и перейти работать гардеробщицей. Рекомендованные нами небольшие дозы изобарина отчетливо уменьшили явления демпинг-синдрома, но вскоре цеховой терапеват  «объяс­нил» ей, что при нормальных величинах артериального давления принимать этот препарат не стоит, и она прекратила лечение им. Потом был еще один курс санаторно-курортного лечения, потом снова лечение в терапевтическом отделении.

Через два года после операции во время очередной госпитализации в терапевтичес­ком отделении она жаловалась на слабость, тупые боли в эпигастрии, возникающие через 15-20 минут после еды, плохой аппетит, головокружения.

Приглашенный на консультацию хирург записал:

 

Оперирована два года назад, после операции все время чув­ствует себя плохо, отмечает нарастающую слабость. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, никаких заболеваний в брюшной полости не определяется. Вес больной 50 кг. Состояние после резекции же­лудка. Демпинг-синдром не резко выраженный. Хронический холе­цис­тит.

 

Вероятно, именно такие случаи имели в виду А.Н. Скобунова с соавторами, когда 10 лет назад в журнале «Хирургия» (1966,9,83) писали: «Состояние оперированных взыва­ет к профессиональной совести хирургов».

Я увидел Ильенко еще раз через два года. Она опять лежала в терапевтическом отделении. Состояние её было несколько лучше, основные жалобы оставались такими же, но их выраженность заметно уменьшилась. Как выразилась больная, «она теперь лучше приспособилась к болезни». Практически прекратились рвоты, меньше была слабость, хо­тя прежней силы так и не было. Я обратил внимание на то, что она не имеет группы инва­лидности, хотя после перехода на работу гардеробщицей её оклад уменьшился ровно в два раза. Возникшие после операции ограничения в трудоспособности привели к потере ква­ли­фикации и подходят под критерии III группы инвалидности. Больная была направлена на ВТЭК, признана инвалидом III группы вследствие общего заболевания и стала в  до­пол­нение к окладу получать ежемесячно по 30 рублей. Но ведь это самое можно было сде­лать еще несколько лет назад. Спрашиваю врачей, почему же вы не сделали этого? Отве­чают: а она никогда не просила об этом.

Среди недостатков, встречающихся в лечении больных язвенной болезнью, два представляются мне наиболее типичными и распространенными.

Рентгенологически выявленная язва чаще всего не является ранним признаком бо­лезни. Не говоря уже о том, что рентгенологический метод имеет свои пределы, что каче­ство технической оснащенности кабинетов и квалификации рентгенологов имеют непо­средственое значение для полноты выявления этих больных, во многих случаях встреча­ется достаточно продолжительная предъязвенная стадия. Эти больные годами лечатся от «хронического гастрита». У терапевтов рука не поднимается поставить диагноз язвенной болезни без рентгенологического подтверждения. А если поднимется, то ближайший ад­министратор от медицины немедленно и грозно спросит: «А на каком основании?». Пото­му что кому же хочется завышать показатели заболеваемости?

Немало больных язвенной болезнью годами лечатся от «хронических гиперацид­ных гастритов» но по сравнению с «язвенниками» их диспансерное ведение оказывается менее полноценным: их реже госпитализируют, быстрее выписывают, реже направляют на курорты. И наша  больная ходила с этим ярлыком три года, пока один из рентгенологов не нашео у неё «ниши». А между тем хорошо известно, что стойкое излечение при язвен­ной болезни, диагностированной в первый год заболевания, достигается значительно ча­ще, чем  при более поздней диагностике.

Второй дефект заключается в недостаточной длительности стационарного лечения этих больных. В стационарах больным быстро становиться лучше, и они начинают тяго­титься больничной обстановкой и рваться домой. А терапевты всегда озабочены нехват­кой коек и очередью на госпитализацию в приемном покое. В бытность главным терапев­том области я собрал данные о сроках лечения таких больных в терапевтических отделе­ниях городских и сельских больниц 5636 таких больных. В среднем, больные язвенной болезнью проводили в стационарах по 22 дня. А вот как распределялись эти сроки среди всей массы больных.

 

Длительность стационарного лечения (в днях)	Число больных	%	%  нарастающим итогом
От 1 до 15	2045	36,2	-
От 16 до 31	2736	48,5	84,7
От 32 до 47	638	11,4	96,1
От 48 до 63	181	3,2	99,3
От 64 и дольше	36	0,7	100,0
Всего	5636	100,0

 

 

Одна треть больных лечилась не более двух недель, и еще половина – от 2 до 4 не­дель. И только 4% больных лечились в стационарах больше полутора месяцев.

А между тем еще на XIII Всесоюзном съезде терапеватов была принята резолюция о том, что стационарное лечение больных язвенной болезнью должно подолжаться около 2 месяцев.

Недавно П.Я. Григорьев (Клиническая медицина 1975,11,51-6) приводил данные Минздрава СССР за 1973 год. Общепринятыми сроками выписки этих больных из стаци­онаров остаются 20-25 дни. Он же показал, что значительное увеличение сроков лечения в стационаре с последующим активным лечением в амбулаторнывх условиях приводило не только к полноценному, но и к стойкому заживлению язв у большинства больных. За два следующих года рецидивов не было у 85% больных. Но резекции, наверное, проще. И, ко­нечно, дешевле. И для кого-то желательнее.

К сожалению, некоторые специалисты по организации здравоохранения придержи­ваются совсем иных взглядов. Недавно один из таких деятелей («Советское здравоохране­ние» 1975, 4, 45-49) определил необходимость в койках для лечения больных язвенной бо­лезнью. Не приводя никаких обоснований, среднюю длительность лечения он определил в 20,2 дня. Какая завидная точность. Теоретики и практики по организации здравоохра­не­нию, как правило, не знают терапии. Это никогда не мешало им принимать решения. А «нормальные» терапевты совсем не интересуются вопросами организации даже своей род­ной терапевтической службы.