Глава 5

 

 

 

 

 

 

 

 

50-летняя Лидия Алекссевна Киреева отличалась редкостным оптимизмом. Мне по­казали её в конце 1972 года. За полгода до этого, после многомесячного лежания в ста­ционаре, бесконечных плевральных пункций с откачиванием быстронакапливающейся жидкости, после повторного нахождения атипичных клеток в плевральной жидкости ей был поставлен диагноз мезотелиомы плевры. Знала ли она об этом диагнозе? Наверное, знала. Её возили на консультацию в городской онкологический диспансер, там этот диаг­ноз был подтвержден. Оперативное лечение было признано невозможным, предложена химиотерапия. Однако, поскольку у больной, кроме мезотелиомы, была выраженная сло­новость нижних конечностей с рецидивирующим рожистым воспалением, врачи от хи­мио­терапии решили воздержаться. Состояние больной несколько улучшилось и её поспе­шили выписать. Через полгода она поступила в хирургическое отделение по поводу инфи­цированной укушенной раны правой голени, слоновости, тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.

 

15 ноября.

Жалобы на боли в правой нижней конечности, резкое утолще­ние нижних конечностей и левой руки, затрудненное дыхание, сла­бость, повышенную температуру.

Больная с 1960 года страдает лимфостазом, но до последнего времени продолжает работать почтальоном. Неделю назад правую голень поцарапала кошка, после чего, якобы, появилась незаживаю­щая ранка в нижней трети голени. Незадолго до этого в средней тре­ти голени такая же ранка открылась самостоятельно. У больной по­вы­силась температура и после обращения к врачу была направлена в хирургическое отделение.

В течение 5 месяцев до мая 1972 года лечилась в терапевти­ческом отделении этой больницы по поводу плеврита.

Состояние средней тяжести, бледная, температура 38,2°. Оды­ш­ка, число дыханий 24-26 в минуту, хрипов в легких нет. Пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80. Пастозность подкожной клетчатки в подвздошных и паховых областях. Печень не увеличена.

Кожа ног и левой руки сильно обезображена, утолщена, в склад­ку взять не удается. При надавливании остаются белые, вскоре исчезающие пятна. На сгибах имеются складки, бесформенные буг­ры. В средней и нижней трети правой голени по передней поверхнос­ти участки мацерации кожи с истечением светлой жидкости. Движе­ния в конечностях затруднены. Пальпация внутренней поверхности правого бедра причиняет боль, тут же местно повышение кожной тем­пературы.

Диагноз: лимфостаз (слоновость) конечностей.                                                           Лимфангоит правой ноги.

 

Больной назначены пенициллин и стрептомицин. Рентгеноскопия грудной клетки. Консультация терапевта.

 

16 ноября.

Состояние тяжелое. Беспокоит слабость. Температура 37,6°. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. На губах герпес. На лице лихорадочный румянец. Обе нижние конечнос­ти резко увеличены в объеме. Кожа гиперемирована до паховых скла­док, напряжена, движения в суставах из-за боли невозможны. На пе­редней и боковых поверхностях разбросаны образования округлой формы 0,3х0,3 см плотные, бледные. Кожа живота, передней поверх­ности груди отечна до уровня вторых ребер. Мочится самостоятель­но, аппетита нет.

Рентгеноскопия грудной клетки: с обеих сторон от 4 ребра до диафрагмы определяются интенсивные затемнения легочной ткани с ровными четкими верхними границами. Корни широкие, не структур­ные. Синусы не дифференцируются. Подвижность диафрагмы огра­ни­чена с обеих сторон. Сердце, аорта – выраженные возрастные из­менения.

17 ноября. Осмотр терапевта.

Состояние тяжелое. Жалуется на слабость, зуд кожных покро­вов, особенно ног. В этом году 4 месяца находилась в стационаре по поводу опухоли правого легкого. Гиперемия кожных покровов лица и ног. Число дыханий 28 в минуту. При перкуссии справа и слева от се­ре­дины лопаток и ниже тупость, дыхание в этих областях не прослу­ши­вается. Пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения. То­ны сердца глухие. Живот увеличен в объеме. Выраженная отечность брюшной стенки. Печень пальпировать не удается. Слоновость ниж­них и левой верхней конечности.

Диагноз: злокачественная опухоль правого легкого. Двусторон­ний экссудативный плеврит. Слоновость нижних и левой верхней ко­нечности.

20 ноября. Осмотр гинеколога.

Менопауза 7 лет. В 1960 году ( 12 лет назад)  в 38  лет опера­ция по поводу кисты яичника. Отечность больших половых губ. Экско­риации вокруг ануса. Шейка чистая, зев закрыт. Матку и придатки оп­ределить не удается из-за чрезмерной инфильтрации и отечности пе­редней брюшной стенки. Выделения слизистые.

 

В дополнение к антибиотикам, назначенным в первый же день, больная получала фуросемид по 80 мг три раза в день и строфантин.                             

 

 

                   Анализы крови

 

Дата	Hb	Эр.	Ц.п.	РОЭ	Лейк.	Э.	Юн.	Пал.	Сег.	Лим.	Мон.
16 нояб.	12,7			18	19000		3	39	50	6	2
23 нояб.	12,7	3,8	1,0	40	9900			7	71	20	2

           

Анализы мочи и кала, кровь на реакцию Вассермана, остаточный азот, билирубин, тимоловая проба – все показатели были нормальны. Температура через 4 дня снизилась до 37° и затем была нормальной с отдельными подъемами до 37,2°.

21 ноября больная была переведена в терапевтическое отделение. На следующий день ей сделали левостороннюю плевральную пункцию. Было эвакуировано 1,5 литра жид­кости светло-желтого цвета. При исследовании жидкости было обнаружено: белок 9,9‰ , реакция Ривальта отрицательная. При микроскопии: лейкоциты до 20, эритроциты до 15 и клетки эпителия 8-12 в поле зрения. 

 

23 ноября.

Состояние больной остается тяжелым, но боли и одышка зна­чи­тельно уменьшились.

Пульс 96 в минуту, удовлетворительного наполнения и напря­жения. В легких картина прежняя. Тоны сердца глухие. Число дыха­ний 28 в минуту, при разговоре до 36. живот мягкий, печень на 4 попе­речных пальца ниже реберной дуги. Асцит. Обширные отеки на спи­не, пояснично-крестцовой области, ногах, руках, груди.

Диурез увеличен под действием фуросемида.

 

Мне показали Лидию Алексеевну на следующий день, 24 ноября, для решения во­проса о целесообразности назначения тиотефа, рекомендованного ранее онкологами.

Я увидел худощавую женщину высокого роста с деформированными, обезобра­жен­ными и резко утолщенными ногами. Особенно поражала правая. В области голеностопно­го сустава и в нижнем отделе голени кожа была резко утолщена, изрыта глубокими, плот­ными складками со множественными грибовидными разрастаниями. Выше этого места, которое как бы перетягивало мягкие ткани ноги, диаметр голени резко увеличивался и дальше, вплоть до паховой складки, нога представляла собой цилиндр с полностью утра­ченными естественными формами нижней конечности. Область стопы тоже была значи­тельно отечна. Окружность на границе нижней и средней трети правой голени составляла 53 см. Изменения на левой ноге были в обшем такими же, хотя и несколько менее выра­жен­ными. На коже видны явления гиперкератоза и гиперпигментации, она плотная, при надавливании пальцем ямка не образуется, взять её в складку не удается. Болезненности при пальпации нижних конечностей нет. Из-за отечности и уплотнения мягких тканей сги­бание во всех суставах ограничено. Местами на коже ног встречаются плотные плоские бледные, слегка возвышающиеся над поверхностю кожи, округлые образования диамет­ром от 1 до 3 мм, некоторые из них похожи на везикулы, под тонким слоем эпидермиса заметна прозрачная светлая жидкость, кое-где просачивающаяся наружу.

Изменения на левой руке аналогичны описанным, хотя и менее выражены. Левая молочная железа отечна, она раза в два больше правой, кожа её не изменена, отек плот­ный, пальпация безболезненна, следов не оставляет, местного повышения температуры нет. Отечность туловища спереди и сзади доходит до седьмых ребер, она отчетлива, хотя и не очень резко выражена. Здесь ткани мягче, менее напряжены, при надавливании оста­ется ямка от пальца. Жидкость в плевральных полостях физикально определяется легко, наличие асцита менее убедительно. Врачи говорят, что за последние дни под влиянием мочегонных анасарка значительно уменьшилась. Тоны сердца настолько глухие, что при наличии анасарки приходит мысль о выпоте в полость перикарда.

Несмотря на все эти изменения самочувствие больной удивительно бодрое. Она с удовольствием отмечает улучшение за последнюю неделю, шутит, собирается вскоре вновь приступить к работе.

Интересно и достаточно характерно, что для хирургов больная представлялась в первую очередь, как страдающая слоновостью. Опухоль легкого или плеврит оказались вынесенными в анамнез жизни. Для терапевтов, наоборот, основным диагнозом стало зло­качественное новообразование легких или плевры, а слоновость ушла за пределы настоя­ще­го заболевания, в тот же анамнез жизни.

При хронических заболеваниях граница между анамнезами болезни и жизни зачас­тую трудно определима и носит весьма субъективный характер. Гораздо легче эту границу определять задним числом, когда диагноз достаточно ясен. Вот почему у длительно боле­ю­щих пациентов при нескольких различных болезнях во время первого знакомства лучше вообше отказываться от стандартного деления анамнеза. Я предпочитаю в таких случаях собирать анамнез жизни, наслаивая на него в хронологическом порядке все имевшиеся жа­лобы и заболевания. Что относится к данной болезни, и что к ней не относится – это можно будет определить только после анализа всей полученной информации. Предвари­тельная периодизация чревата серьезными ошибками. Этот метод имеет много преиму­ществ и один недостаток – он требует большого времени. Но давно известно, что там, где во главу угла ставят время – о качестве говорить не приходится.

Пользуясь хорошим расположением Лидии Алексеевны, мы начали снова с собира­ния анамнеза, дополнили его матералами из амбулаторной карты, выписками о предыду­щих госпитализациях. Потом я попросил достать из архива её старые истории болезни. Ниже приводятся краткие результаты проведенного изучения.

Лидия Алексеевна росла и развивалась нормально. Вышла замуж в 22 года, бере­мен­ность была одна и закончилась нормалнми родами без осложнений в 24 года. В 37 лет перенесла операцию по поводу кисты левого яичника. В послеоперационном периоде ос­ложнений не было. Через 4 месяца после операции обратила внимание на появление крас­ных пятен на правой голени, резко отделявшихся от окружающей кожи. В поликлинике было диагностировано рожистое воспаление правой голени. После трехнедельного амбу­ла­торного лечения стрептоцидом, ультрафиолетовым облучением, примочками почув­ство­вала себя выздоровевшей. Вышла на работу, однако через 5 дней наступил рецидив рожистого воспаления в той же области, с повышением температуры до 38°. После двух­недельного амбулаторного лечения была выписана на работу.

Лидия Алексеевна работала почтальоном, приходилось очень много ходить. Она стала замечать утомляемосчть при длительной ходьбе, постепенно правая нога стала оте­кать. Появилась повышенная чувствительность кожи правой голени, под воздействием солнца ощущала жжение в этой области.

 Через год, в возрасте 38 лет, появилась резкая боль в правой ноге, увеличилась отечность правой голени, поднялась температура. Был поставлен диагноз плевропневмо­нии. 2 месяца лечилась в терапевтическом отделении больницы, получала антибиотики, один раз делали плевральную пункцию с эвакуацией жидкости. Отечность в области голе­ни почти исчезла. Выписалась из больницы в удовлетворительном состоянии, рекомендо­ва­ли носить эластический чулок. Однако на работе отечность голени опять стала нарас­тать, и ей была установлена инвалидность 3 группы.

В течение следующих трех лет продолжала работать почтальоном, к врачам не об­ращалась. В 41 год заметила, что отечность правой голени стала нарастать, отек распро­странился и на правое бедро. Впервые появилась отечность и левой ноги, хотя там покрас­нений и боли не замечала. В 42 года заметила утолщение кожи правой голени, кожа стала более темной, на ней появились бородавчатые разрастания. Если раньше отечность умень­шалась при горизонтальном положении ноги, то теперь она сохранялась и после ночного сна. Кожа приобрела красновато-синюшный оттенок, местами стала морщинистой.

В 43 года заметила утолщение левой руки, потом левой молочной железы. Отеч­ность ног распространилась и на живот. В 44 года после травматизации одного из бордав­чатых разрастаний в области левого предплечья появилась маленькая язва, диаметром 0,5 см, она постепенно увеличивалась, достигла в диаметре 4 см и держится вот уже 7 лет, так и не эпитализируясь полностью.

В 49 лет внезапно повысилась температура до 39°, резко ухудшилось общее состоя­ние. Была госпитализирована в терапевтическое отделение. Был выявлен двухсторонний экссудативный плеврит. Провела в больнице около 5 месяцев. За это время было сделано 16 пункций левой и правой плевральных полостей. Всего было удалено около 17 л жидко­с­ти бледно-желтого цвета, слегка мутноватой, то со слабо пложительной, то с отрицатель­ной пробой Ривальта. При микроскопии количество лейкоцитов 20-25, эритроцитов 0-1 в поле зрения. В окрашенных мазках неоднократно находили небольшие группы клеток с признаками атипизма. В крови число лейкоцитов колебалось от 6 до 9 тысяч. РОЭ от 20 до 30 мм в час. Была заподозрена мезотелиома плевры, в городском онкологическом диспан­сере после осмотра и цитологического исследования осадка плевральной жидкости этот диагноз был подтвержден.

Однако в результате пятимесячного стационарного лечения (с января по май 1972 года) антибиотиками, диуретиками, десенсибилизирующими средствами состояние боль­ной значительно улучшилось: нормализовалась температура, значительно уменьшилось количество жидкости в плевральных полостях, хотя полностью жидкость не исчезла, уменьшились отеки на конечностях. Из всех применявшихся медикаментов наиболее чет­ким диуретическим действием обладал новурит, внутримышечное введение 1 мл вызыва­ло диурез до 3 литров. В мае больная была выписана в удовлетворительном состоянии и снова, повесив на плечо почтовую сумку, начала разносить корреспонденцию. Все после­ду­ю­щее вы уже знаете.

Такое изложение анамнеза приводит к представлению о том, что выпот в плевраль­ных полостях был одним из частных признаков нарушения циркуляции жидкости в орга­низме. Выраженная картина хронического лимфостаза – слоновости конечностей, с тро­фи­ческими изменениями кожи и подкожной клетчатки, стойкой дефигурацией конечно­стей, типичными лимфангиоэктазиями заставила прежде всего подумать о генерализован­ном нарушении именно лимфообразования.

Первые проявления лимфостаза в области правой голени появились 12 лет назад по­сле двухкратного рожистого воспаления в этой области. Среди причин, вызывающих слоновость, рожистое воспаление находится на первом месте. Практически, при такой си­туации о других причинах слоновости можно не думать. Вряд ли её можно связать с уда­ле­нием кисты яичника, проведенным четырьмя месяцами раньше. Рожистого воспаления на левой ноге не было. Отечность на левой ноге появилась после распространения отека на правой ноге на бедро. Можно предположить, что левая нога начала отекать после того, как появилась несостоятельность общего коллектора, отводящего лимфу от обеих нижних конечностей.

 Дальнейшеё распространение отечности на переднюю брюшную стенку, левую ру­ку, левую молочную железу свидетельствуют о затруднении лимфооттока в области груд­но­го протока. Только эта локализация заболевания лимфатической системы может объяс­нить присоединение выпота в серозные полости. Уже через год после начала заболевания у больной удаляли выпот из левой плевральной полости. Тогда врачи считали, что у неё плеввропневмония, хотя по анамнезу этот диагноз не представляется достаточно убеди­тель­ным. Тогда заболевание началось с резкой боли и отечности в области правой голени, была высокая температура, производилась плевральная пункция с удалением жидкости. Согласитесь, что это была довольно странная «плевропневмония». Правда, все это данные только анамнеза, разыскать ту историю болезни нам так и не удалось. И все-таки, можно думать, что диагноз плевропневмонии шел от факта плеврального выпота с лихорадкой. Боли и отечность правой ноги, терапевты, как обычно, могли вынести за скобки, то есть в сопутствующеее заболевание. Теперь логичнее думать, что это было обострение её лим­фан­гоита, распространившегося так высоко, что затруднило отток лимфы из левой плев­раль­ной полости. Иначе говоря, уже в 38 лет у Лидии Алексеевны, по-видимому, был вос­па­лительный процесс в области грудного протока.

На протяжении более десяти лет отмечалось четкое преобладание застойных явле­ний слева: левая рука, левая молочная железа, левая плевральная полость. Это хорошо объясняется анатомическими особенностями строения лимфатической системы грудной полости, в силу которых отток лимфы из левой половины грудной клетки в большей сте­пени связан с грудным протоком, чем отток из правой половины.

Думать о первичном злокачественном новообразовании в грудной клетке, учитывая 12-летнюю длительность болезни, конечно, нельзя. Хотя это не исключает возможности позднего присоединения рака к уже имеющемуся заболеванию.

Рак плевры, или, как его теперь чаще называют, мезотелиома, относится к числу весьма редких опухолей. Она чаще развивается у мужчин, начинается с с болей в грудной клетке, связанных с дыханием, с кашлем. Для мезотелиомы характерно появление экссу­да­та в плевральной полости, обычно геморрагического, реже серозно-фибринозного, быс­тро прогрессирующее течение.

У нашей больной нет болей, кашля, геморрагического выпота, быстрого прогресси­рования болезни. С другой стороны, двусторонний характер процесса, транссудат, а не экссудат, улучшение от противовоспалительного и мочегонного лечения, четкие ремиссии в течении заболевания, отсутствие анемии, ускоренной РОЭ – все это противоречит пред­по­ложению о мезотелиоме. И оказывается, что весь диагноз держится на одном- един­ственном симптоме – обнаруженных в плевральной жидкости клеток «с признаками ати­пизма». Недостаточная четкость этого  заключения цитологов, при отсутствии подтвер­жда­ющих клинических признаков и противоречащей этому диагнозу динамике заболева­ния, позволяют отвергнуть диагноз мезотелиомы.

У нашей больной имеется сугубо хронический процесс с повторными обострения­ми, которые протекают, как обострения хронического лимфангоита. По локализации нару­шений лимфооттока следует предположить лимфангоит грудного протока. Повторные обо­стрения не позволяют считать, что в основе лимфостаза лежат только рубцовые  изме­не­ния в грудном протоке. Если бы теперь преобладали склеротические процессы, трудно было бы объяснить периоды относительных ремиссий. Поэтому основной диагноз пред­ста­в­лялся таким: хронический облитерирующий восходящий лимфангоит с поражением грудного протока.

При повреждении стенок лимфатических сосудов в результате травмы, или повы­шенного давления лимфы из-за редукции путей оттока, может наблюдаться лимфоррагия – истечение лимфы. При скоплении лимфы, богатой нейтральными жирами – хила – в се­розных полостях развивается хилезный выпот, хилоторакс в плевральных полостях, одно- или двухсторонний, хилезный асцит – в брюшной полости. Анатомические зоны лимфо­ста­за могут сочетаться, как например, при синдроме Менетрие, когда при закупорке груд­ного протока развиваются хилезный асцит, хилоторакс и лимфостаз левой верхней конеч­ности.

 У Лидии Алексеевны жидкость, многократно извлекавшаяся из обеих плевральных полостей, постоянно оказывалась трассудатом, а не хилом. По-видимому, при отсутствии полной закупорки грудного протока, при меньшей степени лимфатической застойной ги­пертонии, имеет место не ретроградное распространение хила из грудного протока в плев­ральные и брюшную полости, а лишь затруднение нормального всасывания жидкости се­розных полостей в лимфатические отводящие сосуды. Так, при циррозах печени относи­тельная недостаточность емкости лимфатических путей оттока является одним из суще­ственных факторов в развитии асцита.

В целом диагноз был сформулирован так: хронический восходящий облитериру­ю­щий лимфангоит с вовлечением грудного протока. Вторичная слоновость нижних, левой верхней конечности и левой молочной железы. Лимфостатическая анасарка. Рецидиви­ру­юшее рожистое воспаление конечностей.

В патогенетическом плане правильнее было бы рожистое воспаление поставить в начале, с него началось заболевание. Однако, в настоящее время клиническая картина в большей степени определялась последствиями прогрессирующей облитерации грудного протока и, в формулировке диагноза я постарался подчеркнуть именно это обстоятель­ство.

Лечащие врачи неоднократно отмечали сравнительно хороший эффект ртутного мо­чегонного – новурита. В руководстве Ф. Швеца «Фармакодинамика лекарств» мне уда­лось найти указание на то, что новурит, кроме мочегонного действия, обладает весьма специфической способностью усиливать лимфоотток. Может быть это объясняет отмечен­ный эффект, хотя и от фуросемида мы получали, кажется, не худший.

Через 4 дня, 28 ноября 1972 года больная была выписана из клиники по собствен­ному настоянию и приступила к работе. Через 8 месяцев она попала в хирургическое отде­ление из-за рецидива рожистого воспаления левого предплечья. Она провела там три неде­ли, выписалась недолеченной, спустя две недели снова была госпитализирована, теперь уже с флегмоной левого предплечья. Была прооперирована и через три недели переведена в нашу клинику. Это был 14 год её болезни, ей был 51 год.

 

Состояние вполне удовлетворительное. Обе нижние конечнос­ти резко увеличены в объеме, особенно правая. Окружность правого бедра 68 см, левого – 58 см. Кожа утолщена, напряжена, при надав­ли­вании ямок не остается, в складку не берется. Пальпация безбо­лез­ненная. На передних поверхностях голеней, больше справа, име­ются бородавчатые разрастания цианотично-грязного цвета, которые в нижних третях голеней в виде муфт нависают над стопами. Кожа теплая, пульсация сосудов на стопах не определяется. Движения в суставах свободные. Левая рука от средней трети плеча до пальцев увеличена в объеме, окружность её, по сравнению с правой, на 14 см больше. Кожа нормальной окраски, напряжена, в складку не берется, при надавливании остаются ямки. Пульс на лучевой артерии слева определяется с трудом, справа – нормальный. Движения левой руки свободные. В средней трети левого предплечья на задней поверхнос­ти имеется трофическая язва диаметром до 4 см, поверхность её по­крыта грануляциями.

Левая молочная железа по сравнению с правой увеличена при­мерно в три раза. Нижняя граница левой молочной железы на 4 см ниже левой реберной дуги, справа – на уровне 10 ребра, ткань её пас­тозна, сосок втянут, выделений из него нет.

Пульс 80 в минуту. Тоны сердца приглушены. Дыхание 20 в ми­нуту, свободное. При перкуссии над легкими от углов лопаток укоро­че­ние перкуторного тона, ниже переходящее в тупость. Голосовое дрожание с обеих сторон ослаблено. При аускультации дыхание ос­лаблено, слева в нижней половине не прослушивается.

Передняя брюшная стенка отечна, определяется свободная жидкость в брюшной полости. Печень и селезенка не прощупывают­ся.

При рентгеноскопии грудной клетки справа от 5 ребра, слева от 4 ребра определяется интенсивное затемнение с нечеткой косой вер­хней границей. Внизу оно сливается с куполами диафрагмы. Жид­кость в обеих плевральных полостях.

В крови: гемоглобин 12,5 г%, лейкоцитов 4900, формула без от­клонений от нормы, тромбоцитов 220 тысяч, РОЭ 17 мм.

Анализ мочи без патологии.

Билирубин 0,6 мг%, сулемовая проба 1,8 мл, протромбиновый индекс 98%, фибриноген 500 мг%. Общий белок 8 г%, альбумины 55%, альбумино-глобулиновый коэффициент 1,1, альфа- глобулины 16%, бета-глобулины 9%, гамма-глобулины 20%.

ЭКГ: сглаженность зубцев Т во всех отведениях.

При левосторонней плевральной пункции получена жидкость бледно-желтого цвета, слегка мутная, реакция Ривальта отрицатель­ная, удельный вес 1007. При микроскопии осадка: лейкоцитов 16-20, эритроцитов 0-1 в поле зрения.

 

Курс лечения мочегонными (новурит, фуроземид) опять быстро улучшил состоя­ние больной. Исчез асцит, значительно уменьшилось количество жидкости в плевральных полостях, несколько уменьшилась степень лимфостаза на периферии. Выписалась в удов­летворительном состоянии.

Прошло полгода. Работает почтальоном, к больничным листам не прибегала.

Пытался я организовать ей лимфогрфию, но из этих попыток ничего не получи­лось. Хирурги предлагали ей оперативное вмешательство на грудном протоке, от которого больная, может быть и разумно, отказалась.

Выраженная одышка в период одного из обострений, некоторые изменения ЭКГ, трудности при определении границ и контуров сердца, и физикальные, и рентгенологичес­кие, не позволяют исключить возможности появления гидроперикарда, хотя прямых дан­ных, подтверждающих это, у нас нет.

Много споров вызвал у нас характер работы Лидии Алексеевны. Длительное сиде­ние или стояние она  переносит хуже, чем ходьбу. По-видимому, ритмичная работа муску­латуры ног способствует усилению лимфооттока, даже в этих условиях. При обсуждении кто-то предложил работу с поднятыми вверх ногами, но, когда я попросил конкретизи­ро­вать это предложение, затруднился. Решила споры сама больная. Она сказала, что на рабо­те к ней относятся хорошо, щадят, дали ей легкий и близкий участок, и она рассчитывает доработать там до пенсии.